Dette site bruger cookies. Hvis du forsætter på sitet, så accepterer du dette. Hvis du ikke ønsker at acceptere cookies så tryk på følgende link. Accepter ikke cookies

Middelfart Kommune Logo
Billeder

Utilsigtede hændelser – analyse, læring og forebyggelse

Godkendt af:
Chefgruppen 01.09.2021

Udarbejdet af :
Kvalitetskonsulent Herdis Povlsgaard

 

Målgruppe:
Proceduren er rettet mod ledere, chefer, UTH sagsbehandlere, kvalitetskonsulenter og medarbejdere i Social- og sundhedsforvaltningen med sundhedsfaglig borgerkontakt eller opgaver, der direkte eller indirekte kan medføre patientskade.

 

Formål:

Ensartede procedurer for systematisk rapportering, sagsbehandling og analyse af utilsigtede hændelser (UTH).
  • At UTH bliver analyseret for at uddrage læring således at risiko for gentagelse minimeres.

  • At understøtte en god patientsikkerheds- og læringskultur.

  • En tydelig rolle- og ansvarsfordeling i patientsikkerhedsarbejdet.

  • Proaktivt at understøtte arbejdet med at forebygge utilsigtede hændelser.

Definition af begreber: Utilsigtede hændelser er hændelser og fejl, som ikke skyldes patientens sygdom, men som er til skade for, eller kunne have skadet patienten. Disse sker i forbindelse med sundhedsfagligt arbejde og det skal forstås i så bred betydning som muligt. Følgende hændelser skal ifølge Styrelsen for Patientsikkerhed indrapporteres uanset alvorlighedsgrad: Patientovergange, medicineringsfejl, faldulykker og andre ulykker, infektioner. Middelfart Kommune ønsker af hensyn til læringspotentialet at indrapportere alle hændelseskategorier uanset alvorlighedsgrad.

 

Alvorlighedsskala:Dansk Patientsikkerhedsdatabase (DPSD) har en skala til scoring af alvor i hændelser. Scoringen
afhænger af den faktuelle skade.

  1. INGEN: Nær- ulykker/ skader går ind under hér. 
  2.  MILD: Lettere forbigående skade, som ikke krævede øget behandling eller plejebehov. 
  3.  MODERAT: Forbigående skade, som krævede indlæggelse på hospital/behandling hos praktiserende læge, eller øget plejebehov.
  4. ALVORLIG: Permanent skade, som krævede indlæggelse på et hospital eller behandling hos praktiserende læge eller øget plejebehov. Eller andre skader som krævede akut liv reddende behandling.
  5. DØD: Alle former for uventet dødsfald.

DPSD: Dansk patientsikkerhedsdatabase

 

Hændelsesanalyse: En hændelsesanalyse er en systematisk metode til at analysere enkelthændelser eller aggregerede hændelser af samme type lokalt, med henblik på at uddrage læring, der kan føre til forbedringer. Metoden er udviklet til mindre komplekse hændelser med ingen, let eller moderat skade. Formålet med en hændelsesanalyse er at drage læring af utilsigtede hændelser i en struktureret ramme med henblik på at forbedre patientsikkerheden.

 

Kerneårsagsanalyse: Kerneårsagsanalysen er en systematisk dybdeborende metode til læring af såvel utilsigtede hændelser som nærhændelser i et systemperspektiv i sundhedssektoren. Metoden egner sig bedst til analyse af de alvorlige eller dødelige utilsigtede hændelser.
Formålet med en kerneårsagsanalyse er at undersøge, hvorfor en utilsigtet hændelse forekom, med henblik på at forstå, hvorledes lignende kan undgås fremover

 

Beskrivelse/fremgangsmåden:

Indikation
Der er indtruffet en hændelse eller fejl, som ikke skyldes patientens sygdom, men som er til skade for eller kunne have skadet patienten.

Der er indtruffet en hændelse eller fejl, som ikke skyldes patientens sygdom, men som er til skade for eller kunne have skadet patienten.

 

Fremgangsmåde når en UTH opdages
Når en patientkritisk situation bliver opdaget, er første skridt at vurdere situationens alvor og begrænse den fysiske skade på patienten. Dernæst skal man forhindre, at andre patienter bliver skadet af samme begivenhed.

Herefter skal behovet for information og omsorg for patient og personale vurderes. Endelig skal situationen rapporteres og analyseres, hvorefter læring kan blive spredt for at forebygge at samme situation sker igen.

Fremgangsmåde rapportering
Når en sundhedsperson, eller medarbejder med uddelegeret sundhedsfaglig opgaveansvar, der som led i sin faglige virksomhed, bliver opmærksom på en UTH har pligt til at rapportere hændelsen via sin lokale sagsbehandler eller direkte på Styrelsen for Patientsikkerheds hjemmeside.
Rapportering skal ske snarest muligt, og senest 7 dage efter personen er blevet opmærksom på hændelsen.
Hvis der opstår tvivl om, hvorvidt en hændelse skal rapporteres kan der hentes vejledning ved kommunens kvalitetskonsulenter.

 

Vigtigt ved alvorlig/dødelig:
Har hændelsen en alvorlighedsgrad ”alvorlig” eller ”dødelig” skal følgende procedure følges:

  • Medarbejderen kontakter den lokale sagsbehandler og leder for at orientere om UTHén.
  • Leder orienterer centerleder/områdeleder, som orienterer Chef og Direktør med henblik på at kunne håndtere eventuelle borger/pårørende-henvendelser samt understøtte at der drages omsorg for de implicerede.
  • Når sagen modtages af initialmodtager tager kvalitetskonsulent kontakt til leder med henblik på at afholde et møde om, hvorledes organisationen drager bedst læring af hændelsen. Kvalitetskonsulent beslutter derefter hvilke analysemetoder der skal anvendes i det givne tilfælde.

Patienter og pårørende har også mulighed for at rapportere en UTH. Der gælder ingen tidsfrist for rapporteringer fra patienter eller deres pårørende. Patienter og pårørende skal rapportere elektronisk via www.dpsd.dk eller ved brug af en papirformular, udarbejdet af Patientombuddet. Papirformularen printes fra hjemmesiden www.dpsd.dk.

 

Fremgangsmåde initialmodtager (centralt i kommunen)
Initialmodtager modtager UTH i DPSD og tjekker, at der er udfyldt korrekt stednavn. Ved alvorlighedsgrad ”alvorlig” eller ”død” gives besked til kvalitetskonsulent.

 

Fremgangsmåde sagsbehandler (lokalt)
Når hændelsen er rapporteret, er den tilgængelig i DPSD i den lokale patientsikkerhedsorganisation. Hændelsen skal sagsbehandles lokalt og administrativt indenfor 90 dage.

 

Lokal sagsbehandling:

  • Lokal sagsbehandler tjekker i systemet for indrapporterede UTH minimum 1 gang ugentligt.
  • Kontakt medarbejder, som har indberettet og kvittér medarbejderen for indberetning.
  • Vurder om UTHén er tilstrækkelig udfyldt, og vurder om der er behov for uddybning eller støtte til medarbejder.
  • Vurder om alvorlighedsgrad er rigtigt udfyldt (Ved alvorlighedsgrad ”alvorlig” eller ”død” skal leder kontaktes med det samme). Det er ofte tilfældet, at rapportøren scorer hændelsen for højt ved at score den potentielle skade og ikke den faktuelle. Hvis hændelsen nedscores begrundes dette under feltet ’Beskrivelse af sagsopfølgningen’.
  • Vurder sammen med leder hvad der skete, hvorfor det skete, hvad vi kan lære, og hvordan det i fremtiden kan forebygges.
  • Vurder sammen med leder om borger/pårørende skal inddrages og/eller orienteres.

Fremgangsmåde tværsektoriel UTH

  • Skriv hvilken anden lokalitet der er involveret
  • Send til eget stednavn
  • Den lokale sagsbehandler gennemgår sagen, orienterer egen leder og ændrer lokalitet så fx sygehuset bliver hændelsessted og sender UTHèn til dem.

Afslutning af sagsbehandling
Inden en sag afsluttes i DPSD bør sagsbehandler udføre følgende administrativ sagsbehandling:

Analyseresultat:
Sagsopfølgningen sammenfattes og resumeres kort i ”Analyseresultat” under feltet ”Beskrivelse af sagsopfølgningen”. På de alvorlige/dødelige hændelser, listes kerneårsager og handlingsplaner i stikordsform

Anonymisering:
Alle personhenførbare oplysninger i de tre fritekst-felter (”Hændelsesbeskrivelse”, ”Konsekvens af hændelsen”, ”Forslag til forebyggelse” og ”Overskrift”) skal anonymiseres. Øvrige felter bliver automatisk anonymiseret.

Afvisning af rapporterende UTH
Middelfart Kommune afviser generelt ikke rapporterede UTH, da der bag enhver rapportering er en bekymring for noget, der er gået galt for borgeren eller kunne være gået galt. Ved individuelle vurderinger af rapporterede UTH, kan der forekomme undtagelser:

  • Identiske dobbeltrapporteringer af hændelser til samme hændelsessted.
  • Ved henvendelse fra rapportør, der ønsker at trække sin rapport tilbage.
  • Hændelser vedrørende arbejdsmiljø f.eks. personalets stikskader eller fald. Travlhed skal ikke afvises som arbejdsmiljø, hvis det er årsag til patientskade eller potentielt kan skade patienten. Rapportør eller sagsbehandler kontaktes og anmodes om at rapportere hændelsen i arbejdsmiljøorganisation.
  • Serviceklager.
  • Mangelfuld rapportør- og/eller patientoplysninger er ikke en grund for afvisning. Kun UTH'er, hvor der på ingen måde kan lokaliseres hændelsessted afvises.
  • Testsag.

Når en rapporteret UTH afvises, vælges ”Afvist status” eller ”Slettet status”. Begrundelsen for afvisningen skal uddybes i kommentarfeltet. Der kan, hvis muligt, henvises til rette instans f.eks. arbejdsmiljøorganisation

 

Efterarbejde sagsbehandler, leder og kvalitetsorganisation
For at sikre læringsperspektivet i UTH arbejdet opsamler sagsbehandler i samarbejde med leder typer at UTH. Dette med henblik på at se mønstre i afdelingens UTHér.
Det anbefales at leder og sagsbehandler månedligt holder møde med nedenstående dagsorden:

  • Gennemgå UTH rapporteringer siden sidst
  • Vurder læringspotentiale
  • PDSA (plan – do – study - act)
  • Vurder hvad der skal kommunikeres og drøftes med afdelingens medarbejdere.

Læring på tværs i organisationen Social og Sundhed

  • Centerleder/områdeleder orienteres om UTH i teamet ´
  • Kvalitetskonsulenter giver halvårlig status til chefgruppen på UTH i hele organisationen
  • Drøftelse og vurdering af læringspotentialer i kvalitetsudvalget og kvalitetsnøglepersonnetværket

Jura/etik
Personer, som rapporterer en utilsigtet hændelse, kan ikke som følge af rappor-teringen underkastes disciplinære undersøgelser og foranstaltninger af ansættelses-myndigheden, tilsynsmæssige reaktioner af Sundhedsstyrelsen eller strafferetlige sanktioner af domstolene, jf. sundhedslovens § 201.

 

Ansvarsområder:

Medarbejder
Rapportere UTH

Sagsbehandler
Forestå den lokale sagsbehandling i DPSD og samarbejde med lederen om lokal læring omkring UTH.

Leder
Sikre at alle medarbejdere har kendskab til rapportering af UTH. Ledere har ansvaret for, at den genererede læring både i og uden for egen enhed, bliver omsat til konkrete indsatser i en handleplan. Leder skal sikre, at der foregår et godt borger/pårørende samarbejde omkring UTH.

Områdeleder/centerleder
Sikre læringsperspektivet i UTH og vidensdeling i egen del af organisationen samt drage omsorg for ledere, som står med UTHér af høj alvorlighedsgrad. Det er et center- og områdelederansvar at bringe relevante, lokale hændelsesanalyser og/eller kerneårsagsanalyser videre til drøftelse i kvalitetsudvalget med henblik på den generelle organisationslæring.

Kvalitetskonsulent
At understøtte og vejlede organisationen i UTH arbejdet. Beslutter hvilke analysemetoder der skal anvendes ved utilsigtede hændelser på trin 4 og 5 på alvorlighedsskalaen. Er tovholder på analysearbejdet. Udviklingssygeplejerske kan inddrages efter behov.

 

Ved mulig patientskade
Ved UTH af moderat, alvorlig eller dødelig udfald, anbefales det at orientere borger/pårørende om skader og eventuel behandling heraf.

Ved patientskade skal skadelidte informeres om mulighed for erstatning samt i fornødent omfang at bistå med anmeldelse til Patientforsikringsforeningen. Læs mere om erstatning for patientskade her. Pjece til borgeren hentes her file://admfil02/private$/sohpo/Downloads/Skadet-efter-behandling-eller-medicin%20(1).pdf

Der er ifølge Patientombuddet ikke noget krav til at borger /pårørende skal informeres om at en UTH er indberettet.

Orientering af borgeren skal dokumenteres i journalen. Endvidere information om, at den er indberettet som UTH, så der kan drages læring af hændelsen.

 

Referencer:
Vejledning om rapportering af utilsigtede hændelser i sundhedsvæsenet m.v.; Sundheds- og Ældreministeriet; 2011

Metodekatalog; Dansk Selskab for Patientsikkerhed og Region Hovedstaden; 2019

Utilsigtede hændelser; Styrelsen for Patientsikkerhed

Sundhedsloven

 

Revideres af:
Kvalitetskonsulenterne

 

 

 

 

Sidst opdateret af Karina Kilde
07. september 2021