Dette site bruger cookies. Hvis du forsætter på sitet, så accepterer du dette. Hvis du ikke ønsker at acceptere cookies så tryk på følgende link. Accepter ikke cookies

Middelfart Kommune Logo
Billeder

TOBS - tidlig opsporing af begyndende sygdom (TOBS) og triagering

Oprettet/godkendt af:
Udv.sgpl JBP
Godkendt af leder for sygeplejen og sundhedschef, oktober 2020


Målgruppe:
Alle ansatte i Social- og Sundhedsforvaltningen, der efter både Service- og Sundhedslov varetager opgaver hos borgere i følgende enheder:

  • Sygeplejen
  • Hjemmeplejen
  • Plejehjem
  • Rehabiliteringsafdelingen
  • Borgerteamet
  • Center Døgn

Proceduren omfatter således følgende faggrupper, der alle skal kunne anvende måling af vitale værdier som grundlag for TOBS:

  • Social- og sundhedsassistenter
  • Sygeplejersker
  • Øvrige faggrupper skal kunne identificere ændringer i borgerens tilstand/adfærd og pludseligt opståede tegn til udvikling/forværring af sygdom, og herefter tilkalde hjælp fra sygeplejefaglig kollega.
  • Uddannelsessøgende der selvstændigt varetager opgaver hos borgerne skal kunne identificere ændringer i borgerens tilstand/adfærd og pludseligt opståede tegn til udvikling/forværring af sygdom, og herefter tilkalde hjælp fra ansat kollega.
  • Uddannede og ikke-uddannede vikarer skal kunne identificere ændringer i borgerens tilstand/adfærd og pludseligt opståede tegn til udvikling/forværring af sygdom, og herefter tilkalde hjælp fra ansat kollega.

Proceduren omfatter alle borgere der modtager ydelser efter Service- og/eller Sundhedslov.

  • Terminalerklærede borgere er i udgangspunktet uden for procedurens målgruppe, med mindre der foreligger ordination, indikation og handlingsanvisninger fra læge.

Formål:
Medarbejderne kender, inddrager og handler efter den viden og de redskaber, der anvendes ved tidlig opsporing af begyndende sygdom samt efterfølgende triagering.



Definition af begreber:

TOBS
:
Tidlig Opsporing af Begyndende Sygdom. Består dels af ændringsskemaet og dels af måling af vitale værdier. Ved måling af vitale værdier scores ud fra fastsatte grænser og der tildeles point for hver vital værdi.


Ændringsskema:
Redskab til systematisk at foretage hverdagsobservationer hos borgeren. Indebærer afdækning af borgerens tilstand og velbefindende efter følgende 6 fokusområder: ”Psykisk og socialt”, ”hjemmet”, ”hverdagsaktiviteter”, ”spise og drikke”, ”fysiske klager” samt ”medicin”.


Vitale værdier:
Består af målinger/vurderinger af følgende værdier:

Puls
Bevidsthed
Respirationsfrekvens
Temperatur
Systolisk blodtryk


Triage:
Sammentælling af antal opnåede point og inddeling af point i 3 farvekategorier:

Grøn (habitualtilstand)
Gul (én eller flere ændringer ift habitualtilstand, få point ift afvigende målinger)
Rød (markante ændringer ift habitualtilstand, mange point ift afvigende målinger).


Appinux:
Eksternt digitalt system som benyttes til indtastning af TOBS-værdier samt ændringer i ændringsskemaet. Appinux foretager automatisk triagering på baggrund af indtastede værdier og ændringer. Kan benyttes fra pc, smartphone og tablet (se vejledning – Appinux fra tablet og mobil).

For den aktuelle triagefarve angives handlingsanvisning som skal følges af den medarbejder, der indtaster værdier og ændringer i systemet.

Giver mulighed for overblik over gule og røde borgere lokalt i egen enhed samt for sygeplejen og akutsygeplejen over gule og røde borgere i samtlige enheder.

Data og værdier indtastet i Appinux integreres automatisk i Nexus.
Der skal fortsat oprettes måle-instrukser i Nexus forud for triagering i Appinux (se arbejdsgangsbeskrivelse for Målinger).

ISBAR:
Metode til sikker mundtlig kommunikation om borgers helbredstilstand, som sikrer et fælles sprog om observationer.
ISBAR-metoden skal anvendes når en medarbejder følger handlingsanvisningen og ringer til/snakker med en kollega eller læge:

Identifikation - af dig selv og af borger.
Situation – hvorfor ringer du, hvad har du set og målt.
Baggrund – fortæl kort om borgerens situation og helbredstilstand, hvad er der igangsat.
Analyse – beskriv problemet er tydeligt og præcist som muligt.
Råd – bed om at få at vide, hvad du skal foretage dig nu af observationer og målinger, træf klare aftaler om hvem der gør hvad og hvornår du igen skal ringe op/ringes op og dokumentér dette i en observation.


Forbered dig inden du ringer:

  • Vurder borgerens situation
  • Overvej, om du skal kontakte andre udover den faggruppe der angives i Appinux
  • Læs de nyeste notater i journalen /omsorgssystemet
  • Hav relevante oplysninger klar som fx.

-BT, puls, temperatur, vejrtrækning
-bevidsthedsniveau
-medicinliste
-nuværende sygepleje
-nuværende hjælp til personlig pleje og praktisk bistand
-andre forhold som madservice, hjælpemidler, daghjem,
-træning og bolig


Beskrivelse/fremgangsmåden:
Formålet med TOBS er at forebygge en forværring af eksisterende sygdom eller akut opstået sygdom hos borgeren, så tilstanden ikke udvikler sig til indlæggelseskrævende behandling eller svære funktionstab.

Rettidig identifikation af borgere med begyndende sygdom kan betyde, at mindre syge borgere kan behandles hjemme, inden tilstanden udvikler sig alvorligt, mens de svært syge visiteres til akutplads/indlægges straks uden unødig forsinkelse.

Målet med rettidig TOBS, triagering og korrekt iværksat handling efter angiven handlingsanvisning er færre indlæggelser med forebyggelige sygdomme. Desuden at

  • Borgerne bevarer deres sædvanlige, stabile tilstand (habituelle tilstand).
  • Skærpe opmærksomheden på borgere, der er i risiko for tab af funktionsevne eller udvikling af sygdom, ved at medarbejderen identificerer ændringer og iværksætter handlinger.
  • Øge kvaliteten og effektiviteten i sygeplejefaglige ydelser og dermed sikre optimal udnyttelse af ressourcer.

I Middelfart Kommune er TOBS bygget op om redskaberne ”Ændringsskema” og ”TOBS-måling” og automatisk triagering efter ændringer i habitualtilstand og afvigende vitale værdier.
Begge redskaber findes i Appinux-systemet, der udfyldes via pc, mobil eller tablet.

OBS: TOBS og ændringsskema i Nexus må IKKE benyttes.


Ændringsskema:
Alle borgere tilknyttet kommunens hjemmepleje, plejehjem, borgerteam, center døgn og sygepleje, skal have et udfyldt ændringsskema.
Hvor borgeren er tilknyttet både hjemmepleje og sygepleje, er udfyldelsen af ændringsskemaet hjemmeplejens ansvar.

Udfyldning af ændringsskemaet:

  • Udfyldes så vidt muligt i samarbejde mellem borger og medarbejder
  • Udfyldes ved opstart af nye borgere i hjemmeplejen/sygeplejen/plejecentre/center døgn senest 3 hverdage efter opstart
  • Udfyldes ved borgere, der udskrives fra sygehus ved førstkommende besøg
  • Ved hvert fokusområde sættes ”flueben” ved den svarmulighed, der passer bedst for emnet. Overvej evt døgnvariation i borgers tilstand og adfærd.
  • Anvend evt kommentarfelter til uddybning og begrundelser hvor relevant.

Ved første udfyldelse af ændringsskemaet vil denne tilstand automatisk triageres som borgerens habitualtilstand og skemaet vil automatisk markeres grøn.

Efterfølgende ændringer i skemaet vil tage udgangspunkt i habitualtilstanden og Appinux triagerer borgeren automatisk.
Borgere der triageres gule og røde vises i enhedens ”Observationer” i Appinux. Sygeplejen og akutsygeplejen har visning af alle gule og røde borgere.

Handlingsanvisninger ift ændringsskema:

Borger i grøn:

  • Alle faggrupper der kommer i borgerens hjem, skal være opmærksomme på ændringer i borgerens tilstand ift den kendte habituelle tilstand.
  • Ved undren, tvivl og ved åbenlyse ændringer udfyldes skemaet og borgeren triageres.

Borger i gul:

  • Har oftest 1-3 ændringer ift habitualtilstanden
  • Medarbejderen der triagerer borgeren kontakter SSA eller sygeplejerske (på enheden eller i sygeplejen)
  • Skal have udfyldt fornyet ændringsskema hver uge indtil tilstanden igen er grøn samt 2 uger herefter
  • Der foretages snarest muligt og senest inden for 2 dage, TOBS i form af måling af vitale værdier ved SSA eller sygeplejerske
  • SSA eller sygeplejerske opretter senest inden for 2 dage relevant helbredstilstand for ændringen, sætter mål og udarbejder handlingsanvisning.
  • Må KUN triageres til grøn efter forudgående snak med SSA eller sygeplejerske

Borger i rød:

  • Ved akutte og umiddelbart livstruende ændringer (eks ved pludselige ændringer i vejrtrækning og pludseligt opståede smerter) ringes øjeblikkeligt 112
  • Bliv hos borgeren og iværksæt førstehjælp/tiltag som anbefalet fra alarmcentralen.
  • Kontakt snarest muligt sygeplejen eller akutsygeplejen og træf nærmere aftaler om opgaver og ansvar
  • Dokumentér i/opret relevant tilstand og tilhørende observation.
  • Ved andre markante ændringer/over 3 ændringer der har gjort at borgeren er triageret rød men uden akut og livstruende tilstand, tages øjeblikkeligt kontakt til SSA/sygeplejerske/akutsygeplejen der foretager TOBS indenfor vagten.
  • Træf nærmere aftaler om opgaver og ansvar.
  • Sygeplejerske dokumenterer i/opretter relevant tilstand, fastsætter mål og udfylder handlingsanvisning
  • Sygeplejerske lægger plan for kontakt til læge
  • Ændringsskemaet udfyldes 1 gang dagligt af medarbejder i enheden, indtil borgeren kan nedtriageres.
  • Sygeplejerske er ansvarlig for vurdering af, hvornår borger kan triageres til gul.
  • Borger der er faldet skal farveangives rød og der skal handles herefter med kontakt til SSA/sgpl

Overblik over arbejdsgange ved triage i ændringsskema:

Triagefarve

Reaktion

Observationsfrekvens

Grøn (habitualtilstand)

Hverdagsobservationer i borgerens hjem/miljø

Dagligt/ved besøg

Gul (1-3 ændringer)

Kontakt til SSA

Faglig planlægning ved SSA/sgpl inden for 2 døgn

TOBS ved SSA/sgpl inden for 2 døgn

Ændringsskema 1 gang ugentligt

Rød (mange ændringer/markante ændringer/borger der er faldet)

Øjeblikkelig kontakt til SSA/sgpl

Faglig planlægning ved sgpl i vagten

TOBS ved SSA/sgpl i vagten

Ændringsskema 1 gang dagligt

Vitale værdier:

  • Består af måling af blodtryk, puls, temperatur, respirationsfrekvens og bevidsthedsniveau
  • Må udføres af sygeplejerske og SSA
  • Alle nye borgere i alle enheder skal i forbindelse med den sygeplejefaglige udredning have foretaget måling af vitale værdier og triageres.
  • Disse målinger udgør referencemålinger for borgeren så man har et udgangspunkt ved fornyet måling af vitale værdier.
  • Det er udredende sygeplejerskes ansvar at sikre, at der ved borgere med kroniske sygdomme er truffet aftaler med behandlingsansvarlige læge om eventuelle værdier, der skal måles i et fast interval.
  • Det er udredende sygeplejerskes ansvar at sikre, at der ved borgere med kroniske sygdomme foreligger aftaler med behandlingsansvarlige læge om eventuelle værdier, der må afvige fra grænserne i Appinux
  • Der skal foreligge skriftlige aftaler og dokumentation om dette i handlingsanvisning relateret til relevant tilstand.
  • Ved gul eller rød triagering af sådanne borgere kan triagefarve efter aftale med læge ændres så handling ikke iværksættes på forkert grundlag.
  • Måling af vitale værdier iværksættes efter beskrevet procedure om brug af ændringsskema
  • Måling af vitale værdier kan udføres på baggrund af umiddelbar sundhedsfaglig vurdering/skøn/klinisk blik/bekymring.
  • Måling af vitale værdier kan ligeledes udføres af sygeplejerske og akutsygeplejerske efter forudgående lægelig ordination
  • Gul borger kan nedtriageres efter vurdering foretaget af SSA, der kontakter enhedssgpl/rutesgpl for sparring
  • Rød borger må udelukkende nedtriageres af akutsgpl
  • Borger der er faldet skal farveangives som rød og der skal handles herefter med kontakt til akutsgpl

Overblik over arbejdsgange ved triage efter vitale værdier:

Samlet score

Reaktion

Observationsfrekvens

O (Grøn)

SSA/enhedssgpl vurderer fortløbende borger og kontakter rutesgpl ved behov for sparring

Ny TOBS og klinisk vurdering efter behov

1-2 (Gul)

SSA vurderer borger og kontakter enhedssgpl/rutesgpl for sparring. Borgerens indtagelse af væske, medicin/ny medicin vurderes. Lægelig kontakt efter aftale med sgpl.

Ny TOBS og klinisk vurdering efter behov.

Hvis læge ikke kontaktes udføres TOBS igen inden for 8 timer.

3-4 eller enkeltværdi ≥2 (Rød)

Borger der er faldet

Øjeblikkelig telefonisk kontakt til akutsgpl, som lægger plan for udredning og kontakt til læge, overvej evt akutplads

Efter aftale med læge

≥5 (Rød)

Borger der er faldet

Øjeblikkelig telefonisk kontakt til akutsgpl, som lægger plan for udredning og kontakt til læge/112, overvej evt akutplads

Efter aftale med læge


OBS:

Ved enhver ændring i borgers bevidsthedsniveau

  • SKAL den involverede medarbejder øjeblikkeligt ringe 112
  • Blive hos borgeren og iværksætte førstehjælp/tiltag som anbefalet fra alarmcentralen
  • Kontakte akutsgpl når muligt

Ved akutte og livstruende ændringer/tilstande

  • SKAL den involverede medarbejder øjeblikkeligt ringe 112
  • Blive hos borgeren og iværksætte førstehjælp/tiltag som anbefalet fra alarmcentralen
  • Kontakte akutsgpl når muligt



Referencer:
Sundhedsstyrelsen 2017; Tidlig opsporing af forringet helbredstilstand og nedsat funktionsevne hos ældre mennesker. Anbefalinger til arbejdsgange og anvendelse af redskaber.



Revideres af:
Udviklingsspl



















Sidst opdateret af Karina Kilde
13. november 2020