Dette site bruger cookies. Hvis du forsætter på sitet, så accepterer du dette. Hvis du ikke ønsker at acceptere cookies så tryk på følgende link. Accepter ikke cookies

Middelfart Kommune Logo
Billeder

Sundhedsfaglig dokumentation for kliniske diætister

Oprettet af:
Pia Nørup Hansen, kvalitetskonsulent
Jan Barasinski, udviklingssygeplejerske

Godkendt af:
Jeanette Rokbøl, sundhedschef

 

Formål:
At sikre journalføring der medvirker til kontinuitet, sammenhængende borgerforløb, sikkerhed og kvalitet i forbindelse med pleje og behandling af borgere, herunder behandling der udføres efter opgaveoverdragelse

Patientjournalen skal give en overskuelig og samlet fremstilling af patientens helbredstilstand og behandling, så det er let for de behandlende sundhedspersoner at sætte sig ind i patientens forhold og eventuelt planlagte behandling.

Definition af begreber:
Journalføring:
Journalen skal indeholde de oplysninger, der er nødvendige for en god og sikker patientbehandling. Vurderingen af, om en oplysning må anses for at være nødvendig, foretages af den behandlende sundhedsperson og skal tage udgangspunkt i den aktuelle situation og de oplysninger, som sundhedspersonen har på tidspunktet for den behandling, der journalføres.

Behandling:
Ved behandling forstås undersøgelse, diagnosticering, sygdomsbehandling, kosmetisk behandling, fødselshjælp, genoptræning, sundhedsfaglig pleje samt forebyggelse og sundhedsfremme i forhold til den enkelte patient.

 

Generelle krav til journalføring i forbindelse med sundhedsfaglig dokumentation:

Journalføringen skal ske i forbindelse med patientkontakten.

Der skal dokumenteres ved oprettelse af nye borgere, samt som en del af den daglige pleje af borgeren, når der er observationer, der har betydning for borgerens almene tilstand. Samtidig er man ansvarlig for at ajourføre allerede indtastet dokumentation, hvis der er ændringer eller nye oplysninger som har betydning for borgeren – ex. nye telefonnumre på pårørende eller ændringer i helbredsmæssige oplysninger hvis borgeren får stillet en ny diagnose. Der skal dokumenteres det der er nødvendigt for en sikker patientbehandling.
Nedstående indeholder en beskrivelse af kravene til den sundhedsfaglige dokumentation. Teksten med grøn uddyber, hvor de forskellige punkter skal dokumenteres i Nexus.


Stamdata i borgerjournalen
- Borgerjournalen skal indeholde borgers navn og personnummer, bopæl/opholdsadresse og telefonnummer. (Stamdata)
- Oplysninger om borgernes pårørende/kontaktpersoner. (Tilføj pårørende - specielle aftales med de pårørende, dokumenteres i noter f.eks. hvem der skal kontaktes.)
- Eksterne samarbejdspartnere, egen læge. (Relationer - tilføj kontakt fra SOR)
- Særlige forhold, f.eks. kendte allergier. (Cave skema og allergi skema)

Journalføring (FS III)
- Journalnotater skal være daterede.
- Det skal tydeligt fremgå, hvem der har udarbejdet notatet, med navn og stillingsbetegnelse
- Notaterne skal være forståelige, systematiske og overskuelige at orientere sig i, så andre autoriserede sundhedspersoner vil kunne forstå udrednings- og behandlingsforløbet samt diagnoser, såfremt de foreligger.
- Det skal tydeligt fremgå af den elektroniske journal, hvis der evt. foreligger materiale i papirform.
- Notaterne skal være tilgængelige for relevant personale, der deltager i patientbehandlingen.

 

Særligt for kliniske diætister
Oplysninger, der kan være nødvendige at journalføre ved konkrete patientkontakter:

I journalen bør alle relevante punkter fremgå.

a. Henvisningsårsag/hvem har henvist?
b. Første samtale/opfølgning/årskontrol
c. Ernæringsudredning med uddybning af fx: kost- og ernæringsrelateret anamnese, antropometriske målinger, biokemiske data, medicinske undersøgelser, ernæringsrelaterede fysiske fund, klientanamnese
d. Ernæringsproblem beskrives, evt. som PES-redegørelse (problem – årsag – tegn/symptomer)
e. Ernæringsintervention fx: prioritering, særligt mhp. inddragelse af patienten, målsætning, delmål og patientfokuserede mål, diæt- og ernæringsanbefaling, vejledt i/undervist i samt udleveret materiale, information givet til patienten, aftaler med patienten, opfølgning og næste samtale, den videre plan, herunder samarbejdet med patienten og samarbejdet med andre faggrupper om forløbet
f. Ernæringsmonitorering og evaluering: indikatorer med afsæt i: Hvordan måles effekten af ernæringsinterventionen? Hvilke konkrete handlinger skal til for at opnå delmål? Hvad måles der på med udgangspunkt i kostanamnese, kostregistrering og delmål

Opfølgende samtaler

a. Opfølgning (årsag)
b. Ernæringsproblem: indsæt problem fra sidst
c. Ernæringsudredning: indikatorer fra sidst, siden sidst: kort anamnese med fokus på aftaler og målsætningen/delmål, opsummering af det, som blev drøftet sidst, kost- og ernæringsrelateret anamnese, evaluering: evaluér indikatorer og målsætning/delmål ud fra fortælling og ”siden sidst”
d. Ernæringsintervention: eventuel justering af tidligere intervention (prioritering, målsætning, diæt- og ernæringsanbefaling, vejledt i/undervist i/udleveret, samtykke, aftaler, opfølgning, samarbejde)
e. Ernæringsmonitorering og evaluering: indikatorer


De 12 helbredsområder

Borgers sundhedsmæssige tilstand samt pleje og behandling skal fremgå af journalen. Denne skal opdateres ved ændringer i borgernes helbredsmæssige tilstand. Der skal kun dokumenteres på de relevante problemområder.

Følgende aktuelle eller potentielle problemområder skal være fagligt vurderede og dokumenteret i relevant omfang:
1. Funktionsniveau, fx evnen til at klare sig selv i det daglige liv, ADL.
2. Bevægeapparat, fx behov for træning, balanceproblemer og evt. faldtendens.
3. Ernæring, fx under- eller overvægt, spisevaner, ernæringsproblemer forårsaget af sygdom eller behandling, kvalme og opkastning.
4. Hud og slimhinder, fx forandringer og lidelser fra hud, slimhinder og andre væv, fx muskler, hår og negle.
5. Kommunikation, fx evnen til at gøre sig forståelig og forstå omverdenen.
6. Psykosociale forhold, fx arbejdsevne, relationer til familie, ensomhed. Vejlede i og spørge til livsstilsproblemer, misbrug og mestring.
7. Respiration og cirkulation, fx luftvejsproblemer som åndenød, hoste, risiko for aspiration, legemstemperatur, blodtryk og puls.
8. Seksualitet, fx samlivsforstyrrelser som følge af sygdom eller lægemidler
9. Smerter og sanseindtryk, fx akutte eller kroniske smerter og ubehag, problemer med syn og hørelse
10. Søvn og hvile, fx faktorer som letter eller hindrer søvn og hvile
11. Viden og udvikling, fx behov for information eller undervisning, helbredsopfattelse, syg-domsindsigt, hukommelse
12. Udskillelse af affaldsstoffer, fx inkontinens, obstipation, diarré.

(Sygeplejefaglig udredning – relevante tilstande skal gemmes som aktive. )

 

Dokumentation af aktuel, pleje og behandling, opfølgning og evaluering.
Oversigt over patienternes aktuelle sygdomme og funktionsnedsættelser
Den sundhedsfaglige dokumentation i borgerjournalen skal indeholde en oversigt over borgerens aktuelle sygdomme (Helbredsoplysninger) og funktionsnedsættelse. (Tilstande )
Dokumentationen skal desuden indeholde en beskrivelse af pleje og behandling som er iværksat hos borgeren i forhold til aktuelle helbredsmæssige problemer og sygdomme. Samt beskrivelse af opfølgning og evaluering heraf. (Handlingsanvisninger og observationer )

 

Dokumentation af samarbejde med behandlingsansvarlige læge:

Faglige og medicinske oplysninger og samarbejde med behandlingsansvarlig læge

Hvis borger er i behandling for sygdom eller anden indsats/behandling efter sundhedsloven skal journalen indeholde en beskrivelse af de aftaler om kontrol og behandling af kroniske sygdomme og handikap, som er indgået med de behandlingsansvarlige læger. (Helbredsoplysninger, hvor det beskrives hvem der er behandlingsansvarlig /aftaler skal sættes i borgerens kalender)

Denne beskrivelse skal revideres ved ændringer i borgerens helbredstilstand og/eller ændring af aftalerne.

Efter lægekontakt skal lægens skriftlige eller mundtlige tilkendegivelser dokumenteres. I borgerjournalen skal det desuden dokumenteres, at pleje eller behandling følger aftalerne med den behandlingsansvarlige læge, herunder skal medicinordination, målinger og uddeling dokumenteres.
(Der oprettes handlingsanvisning, henvis til Medcom)


Dokumentation af informeret samtykke til pleje og behandlingBorgers kompetence til samtykke

Det skal fremgå af borgerjournalen, om borgeren er vurderet til helt eller delvist selv at have evnen til at give informeret samtykke til pleje og behandling. Hvis det er pårørende eller værge, der giver stedfortrædende samtykke, skal dette fremgå. ( helbredsoplysninger)

Informeret samtykke
Det skal fremgå, at der er indhentet informeret samtykke i forbindelse med kontakten til den behandlingsansvarlige læge (dokumenteres i Medcom beskeden) 

Derudover skal det fremgå, at der er indhentet informeret
samtykke før påbegyndelse af pleje og behandling.
Det gælder både for undersøgelse, diagnosticering, sygdomsbehandling, fødselshjælp, genoptræning, sundhedsfaglig pleje samt forebyggelse og sundhedsfremme i forhold til den enkelte patient.


Adgang til dokumentationen
Dokumentationen skal opbevares forsvarligt, og det skal sikres, at uvedkommende ikke har adgang til optegnelserne. Det er kun det personale der deltager i plejen og behandlingen af borgeren, der har adgang til dokumentationen. Ledelsen er ansvarlig for at afgrænse, hvem der har adgang til hvilke oplysninger. Ledelsen er ligeledes ansvarlig for at sikre, at der etableres de nødvendige sikkerhedsforanstaltninger til beskyttelse af personoplysninger.

Det er lederens ansvar, at de ansatte har tid, adgang, udstyr, instrukser til og oplæring til at føre sundhedsfaglig journal.
Ved råd, konferencer, triage møder er det den der fremfører problemstillingen, som har pligt til at journalfører beslutningen.
Ved overdragelse af en sundhedsfaglig opgave overdrages ansvaret for journalføringen dermed også til den der udfører opgaven.



Rettelser og tilføjelser
Efterfølgende rettelser/tilføjelser må kun ske på en sådan måde, at den oprindelige tekst klart fremgår. Almindelige skrivefejl må rettes i forbindelse med selve dokumentationen.
Hvis det efterfølgende konstateres at en oplysning er ukorrekt, må der kun ske rettelse ved at markere en tilføjelse.


Opbevaring
Dokumentationen skal opbevares i mindst 5 år regnet fra tidspunktet for den senest foretagne optegnelse. 

 

Referencer:
Vejledning om udfærdigelse af instrukser
Vejledning om sygeplejefaglige optegnelser
Bekendtgørelse om autoriserede sundhedspersoners patientjournaler (journalføring, opbevaring, videregivelse, overdragelse m.v.) BEK nr 1225 Af 08/06/2021
Vejledning om journalføring for specifikke autorisationsgrupper VEJ nr 9524 af 01/07/2021 

 

Revideres:
August 2023             





 

Sidst opdateret af Karina Kilde
07. september 2021